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同意書・権利放棄書、健康状態チェック

ツアーにお申し込みされる前に、必ずお読み下さい。

出発当日には下記同様の書類にサインをして頂きます。ご了承いただける場合のみお申込み下さい。
※下記書名欄の立会人とは、同じ日程のツアーにご参加頂いてるご本人様以外の方にご記入していただきますので、お一人様のご参加でも問題ございません。

同意書・権利放棄書

私(参加者のお名前)が、20○○年○○月○○日より東京都江戸川区にある東京ダイビングセンターの施設を通じ、(弊社スタッフの名前)の指導の下にスノーケリング活動に参加するにあたり、以下の事項に同意します。

私は、スノーケリングは潜在的危険のある活動であり、危険を伴うものであることを理解し承知しています。 上記の活動中に私が破る可能性のある身体的・物的損害については(私に過失がある場合や声明書を尊守しなかった場合はもちろん、ダイブリーダーが声明書に従い指導したにも関わらず不可避的に生じた場合も)、私自身で責任を負います。
私は上記の通り活動によって私に身体的・物的損害が生じることがあっても、それが予測しうるものかどうかにかかわらず、その危険に対する全責任を私自身で負い、東京ダイビングセンター、その施設、ダイブリーダー、その役員、インストラクター、代理店または従業員(被免責者)に対して損害賠償せず、いかなる告訴、告発、控訴提起も偽さないことを誓約します。また、私と同様、私の親族、相続人、その他の利害関係人が、私と同様に上記の事項全てに対して損害賠償せず、いかなる告訴、告発、控訴提起も偽さないことに同意します。

私は、この同意書/権利放棄書を読み、その条項を十分に理解し、スノーケリングの活動ならびにスノーケリング関連活動への参加に付随する潜在的な危険性についてダイブリーダーと個人的に話し合う機会を持ちました。この署名で上記を了解し、その法的意義を承知した上で、私に対するいかなる誘導も行われることなく任意に署名しました。

参加者署名(楷書)(ツアーに参加される方の署名)   日付:20○○年○○月○○日
立会人署名(楷書)(同ツアーに参加される方の署名)  日付:20○○年○○月○○日
健康状態チェックに当てはまる項目がある場合には、事前にご相談下さい。
チェック項目があるからといって絶対に参加できないというわけではございません。

健康状態チェック

  1. 妊娠をしていますか。もしくはその疑いはありますか。
  2. 処方箋を使用した、または使用しない治療を定期的に受けていますか(避妊は除く)
  3. 45歳以上で、かつまた次の項目1つ以上に当てはまる
    • 現在煙草を喫っている
    • コレステロール値が高い
    • 家族に心臓麻痺、心臓発作の病歴がある
以下の病歴がありますか、もしくは現在その症状にありますか
  1. ぜんそくがある、または息がぜいぜいする、または運動すると息が切れる
  2. 花粉症またはアレルギーの発作にたびたび襲われる
  3. 風邪、副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすい
  4. 何らかの肺疾患がある
  5. 気胸である
  6. 胸部の手術をした
  7. 閉所恐怖症または広場恐怖症(閉じられた空間または広い空間への恐怖)
  8. 体の一部または全部にマヒがある
  9. てんかん、各種の発作、けいれんを起こした。またはその予防治療を行った
  10. 偏頭痛によく襲われる。または、その予防治療を行った
  11. 失神や意識が薄れたことがある(意識の全面的/部分的な喪失)
  12. よく乗り物酔い(自動車、船など)に悩まされる
  13. ダイビング障害や減圧症にかかった
  14. 慢性の腰痛がある
  15. 腰部または脊椎を手術した
  16. 糖尿病の病歴がある
  17. 手術、ケガ、骨折の後に腰部、腕、脚の障害がある
  18. 軽い運動ができない(例:12分間以内に約1600mの歩行)
  19. 高血圧の病歴、または血圧調整の治療を受けた
  20. 何らかの心臓疾患の病歴がある
  21. 心臓発作を起こしたことがある
  22. 狭心症、または心臓血管の手術をした
  23. 耳または副鼻腔の手術をした
  24. 耳の疾患、難聴、平衡感の障害にかかったことがある
  25. 航空機や登山で、耳の圧平衡(耳ぬき)に問題がある
  26. 重傷や不整脈になったことがある
  27. 何らかのヘルニアの病歴がある
  28. 潰瘍(カイヨウ)の病歴または手術歴がある
  29. 結腸切開手術を受けた、または人工肛門の形成がある
  30. 薬物またはアルコールを乱用したことがある

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